В Государственное областное образовательное автономное учреждение дополнительного профессионального образования «Мурманский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения»
	
от	
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)	
	
(адрес субъекта персональных данных)	

Согласие
на передачу персональных данных
  Я, 
		
(фамилия, имя, отчество)	
паспорт: серия		номер		выдан		

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)	
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ 
«О персональных данных», Федеральным законом от 06.12.2011 № 402-ФЗ «О бухгалтерском учете», в целях осуществления Государственным областным бюджетным учреждением здравоохранения «Мурманский областной наркологический диспансер» (183036, г. Мурманск, Верхне-Ростинское шоссе 17 А) централизованного ведения бухгалтерского (бюджетного) учета, бюджетного планирования и экономического анализа в отношении Государственного областного образовательного автономного учреждения дополнительного профессионального образования «Мурманский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения», Мурманская область, г. Мурманск, ул. Бочкова, д.6. даю согласие:
Государственному областному образовательному автономному учреждению дополнительного профессионального образования «Мурманский областной центр повышения квалификации специалистов здравоохранения» на передачу Государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманский областной наркологический диспансер» моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, паспортных данных, адресов регистрации по месту жительства (пребывания), контактной информации (телефон, электронный адрес) субъекта персональных данных и другие сведения, содержащие персональные данные, необходимые для централизованного бухгалтерского (бюджетного) учета.
Перечень действий, на совершение которых дается согласие: 
- разрешаю Государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманский областной наркологический диспансер» производить с моими персональными данными действия (операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а именно: сбор, записи, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, использование, передачу  (распространение,  предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение)  персональных данных. 
В случае изменения моих персональных данных обязуюсь предоставить уточненные данные. 
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», данное согласие мною может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. 
Я проинформирован(а), что:
- В Государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский областной наркологический диспансер» гарантирует обработку моих персональных данных неавтоматизированным, так и автоматизированным способами,  в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации; 
- По письменному запросу я имею право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ).
Подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«____»______________ 20    г.   __________________    _________________________________________________
                                                           подпись                                               (фамилия,имя,очество)
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

«____»______________ 20    г.   __________________    _________________________________________________
                                                              подпись                                             (фамилия,имя,очество)